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【关注】想要二宝未能如愿原来是它挡的道

作者:银河官方网站-银河最新官方网址-银河国际官方网址    发布时间:2020-01-17 16:38:42    
  

  门诊来了一位35岁年轻的妈妈,结婚10年,已经有了一个5岁的女儿,这几年赶上了国家放开二胎的好政策,准备再生一个,可自从产下第一胎之后,身体就像吹了气球一样开始变圆,而且大姨妈老是不准甚至不来,怀上二宝的心愿也久久未能实现,在朋友的提醒下来到了内分泌专家门诊。

  这位年轻的妈妈一看就属于体胖的那一种,面部和颈、胸部好多痤疮,口唇周围还长了胡须,体毛也比较浓密(与雄激素增多有关)。化验结果显示空腹血糖、血脂均偏高,血清胰岛素水平和睾酮等雄激素水平也明显升高。大家都知道,胰岛素是体内唯一降血糖的激素,该患者胰岛素水平高,按道理讲血糖应该是低的,但她的血糖不仅不低反而偏高,说明患者存在胰岛素抵抗,也就是说她体内的胰岛素降血糖的效率下降了,一直需要分泌更多的胰岛素才能维持血糖正常。另外,盆腔B超还发现“双侧卵巢呈多囊改变”,结合病史考虑患者得的是“多囊卵巢综合征”,正是它导致了她未能如愿怀上二胎。

  顾名思义,它是指育龄期妇女卵巢上虽然长了很多个卵泡(每侧至少12个以上),但这些卵泡个子比较小(2-9mm),一般不超过1cm,老是长不大,不能发育成熟,没有优势卵泡形成,也就排不了卵,受不了精,故而怀不上孕。

  在我们的印象当中,以前生个娃就像家常便饭一样容易,如今要个孩子咋就比登天还难呢?众所周知,城市化、工业化促进人类文明进步的同时也带来了环境污染、生活节奏加快、心理压力加大;吸烟、饮酒和咖啡、多食和久坐不动或者过度节食等不良生活习惯严重影响生殖能力;晚婚晚育和计划生育政策、育孩成本上升等因素使得生育意愿下降。据不完全统计,目前女性不孕不育比例高达30%,令人堪忧,其中肥胖引起的多囊卵巢综合征和消瘦引起的下丘脑性闭经是造成育龄期妇女不孕不育最常见的两个原因。

  总体来讲二个原因,一是在遗传背景的基础上由于环境因素的改变(如环境污染、精神压力过大等)导致下丘脑功能紊乱,卵巢的功能是受下丘脑和垂体指挥和调控的,上级的下丘脑功能失调势必引起下级的卵巢的功能紊乱和卵泡发育障碍,从而表现为月经失调、不孕不育。

  第二个原因是由于生活方式的变化,比如能量摄入过多,超过了人体的需要,多余的能量则以脂肪的形式储存起来,随后体重增加乃至肥胖,肥胖导致胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症,胰岛素能增强卵巢合成雄激素的能力,高雄激素血症进一步加重卵巢功能紊乱,表现为排卵障碍、月经失调和不孕不育,同时雄激素增多还会引起痤疮、多毛等皮肤美观问题。除此以外,胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症还会引起肥胖、高血压、高血脂、高尿酸等多种代谢紊乱,早期血糖还能维持正常,久而久之,当胰岛β细胞不堪重负,分泌胰岛素的能力下降时,血糖开始升高,糖尿病就发生了。由此可见,多囊卵巢综合征不仅仅是个皮肤美观问题和生殖问题,同时也是个代谢问题,而且伴随终生。另外,如果长期不来月经,子宫内膜一直处于雌激素刺激作用之下,发生子宫内膜癌的风险显著增加。

  多囊卵巢综合征的治疗首先要基于每个人不同的需求,因此治疗一定是个体化的。其次,它涉及到皮肤美容、生殖生育、内分泌代谢等诸多方面,因此需要多学科合作。再者,患者的代谢紊乱、心脑血管意外及肿瘤的风险始终存在,因此需要终身随访。

  生活方式干预是每个患者都必须坚持的,而且贯穿在治疗始终,肥胖者应积极减重。

  运动锻炼贵在坚持,三天打鱼两天晒网是肯定达不到减重的效果的。要求每天30-45分钟中等强度有氧运动,每周至少5天,目标是降低体重,体重哪怕减少5-10%,就能带来明显的益处:雄激素水平下降、月经恢复、受孕率增加、代谢和心血管风险降低。

  药物方面被证明有效的包括:二甲双胍能有效改善胰岛素抵抗和糖代谢、同时能降低雄激素水平、促进排卵和增加受孕机会。脂肪酶抑制剂-奥利司他通过减少肠道脂肪的吸收达到一定程度的减重作用。新型减肥药,胰高糖素样肽受体激动剂-利拉鲁肽能有效减重,同时能降低雄激素、恢复月经。严重肥胖者,唯一有效又不容易反弹的方法就是减重手术,手术不只是缩小了胃的容积,更重要的改善了胃肠道的微生态和激素的分泌。袖状胃切除是最常采用的手术方式,腹腔镜微创操作,损伤小、恢复快、并发症少。

  如果治疗仅仅以缓解痤疮、多毛等雄激素过多症状为主,首选炔雌醇环丙孕酮(达因35)。达因35每片含35微克乙炔雌二醇,因此取名为达因35,另外还含有2mg醋酸环丙孕酮。达因35用法:每日1粒,共服21粒后停药,等待月经来潮,月经干净后开始第二个周期,如此周而复始。达因35能有效减轻多毛症状,还能恢复月经,此外还可以起到避孕和防止子宫内膜癌的作用。它的缺点是对代谢没什么益处,发生血栓的风险增加。

  擅长领域:各种疑难危重内分泌代谢疾病的诊治,尤其在内分泌性高血压的诊治方面积累了丰富的临床经验。

  现任同济大学附属同济医院内分泌代谢科行政副主任,中华医学会内分泌学分会青年委员,上海巿医学会糖尿病专科委员会委员。在20年专科临床实践中诊治了大量内分泌代谢常见病如糖尿病、甲状腺疾病和骨质疏松症,以及疑难病,如肝豆状核变性(Wilson病)、先天性肾上腺皮质增生症(17α羟化酶缺乏症)、特纳(Turner)综合征、科曼(Kallmann)综合征、克氏(Klinefelter)综合征、胰岛素瘤、噬血细胞综合征等在同济医院历史上均属于首次诊断;先后成功主持了糖尿病酮症酸中毒和高渗昏迷、低血糖昏迷、糖尿病合并严重感染、垂体危象、肾上腺危象、甲状腺危险、粘液性水肿昏迷、高钙危象等重大疾病的抢救工作;对甲亢性心脏病、甲亢肝损害、尿崩症、高钙和低钙血症的鉴别诊断、高血压低血钾的鉴别诊断、原发性醛固酮增多症、多囊卵巢综合征的诊治等方面也颇有心得;并把这些经验编辑成册,主编了一本由人民卫生出版社出版的专著《内分泌代谢急症-实例分析》。目前重点方向是在难治性高血压人群中筛查和诊断原发性醛固酮增多症患者,和放射介入科合作开展肾上腺静脉分侧采血技术。

  同济医院于1900年由德国医生埃里希•宝隆创建,上海市同济医院是普陀区唯一的三级甲等综合性医院。年门急诊量超过 200 万人次。拥有上海市重中之重学科骨科、精神神经学科,上海市重点学科心血管内科,实现急诊与危重症学科、老年医学科、检验医学科、临床药学科纳入上海市级平台学科建设计划;院内形成以骨科、心血管内科、精神神经学科为重中之重重点学科,以消化内科、医学影像科、血液内科、内分泌代谢科、普通外科为重点学科,以妇产科、呼吸与危重症医学科、肾脏内科、泌尿外科、老年医学科、检验科、神经外科、皮肤与性病科、病理科、胸心外科为特色学科的整体学科建设框架。医院整合学科优势,成功打造三个国家级中心——高级卒中中心、胸痛中心及创伤救治中心,成为沪西北地区的大型急诊危重症与疑难杂症综合诊治中心。建有国家级国际科技合作基地—干细胞与再生医学国际联合研究中心、教育部重点实验室、中美干细胞联合研究基地。拥有国家重点研发计划、973首席科学家、国家百千万人才工程等为代表的高水平专家队伍。承担 国家重点研发计划、973 计划等国家级重大重点项目20 余项。成果发表在《Nature》、《Science》、《Cell》等顶级国际权威学术期刊。荣获国家自然科学二等奖、教育部自然科学一等奖、教育部科技进步一等奖等为标志的高等级科研成果。